为全面推进医药卫生体制改革，巩固党的群众路线教育实践活动成效，进一步提升我院医疗服务能力和水平，进一步改善人民群众看病就医体验，提高社会满意度，和谐医患关系，我院认真按照省卫生计生委《四川省医疗机构进一步改善医疗服务行动实施方案》要求和《眉山市彭山区卫计局进一步改善医疗服务行动考核细则》的相关标准，始终把老百姓看病难、看病贵问题作为工作的出发点和落脚点，立足服务、突出专科、改善服务态度，提升服务品味，行业作风持续好转，医疗质量不断提高，医疗安全不断加强。确保了医疗服务行动见实效。现将自查情况汇报如下。
一、落实核心制度、安全措施、推行临床路径管理。
（一）继续加强医疗质量监督检查
2015年为巩固二甲复评成果，医院进一步加强医疗质量监督检查。医务科在院领导带领下，每月对医疗管理制度落实情况进行督导检查，重点查医疗核心制度，如三级医师查房制度、会诊制度、病例讨论制度、首诊负责制度、术前讨论制度、交接班制度、手术安全核查制度、病历书写规范等核心制度与管理制度等。不定期参加科室疑难病人讨论、业务讲座、教学查房及危重患者会诊等。医务科每月按照医疗质量绩效考核标准，对全院各科室进行医疗质量与安全管理进行考核打分，考核结果与绩效工资挂钩。每季度对全院各科医疗质量与安全管理进行全面检查，查出问题及时反馈给科室整改。同时严格按照手术分级管理办法，对医师进行手术分类、分级、授权及审批管理。有效防范、控制了医疗风险，提高了诊断、治疗质量。
继续加强重点环节及关键部门质量控制，重点对运行病历、危急值、临床用血、手术安全核查及病情风险评估等关键环节进行督查，尤其是加强了急诊科、麻醉科、新生儿室、重症医学科、血液净化室、产房及内镜室等重点部门的监控，让规范化管理和运行变为常态。
2015年1—11月份，我院主要医疗质量与安全指标完成情况：（1）手术前后诊断符合率要求≥95%，我院比例为99.58%，符合标准。（2）处方合格率要求95%，我院比例≥95%，符合标准。（3）医疗质量安全事件报告率要求>90%，我院比例≥98%符合标准。（4）急诊留院时间要求≤48小时，我院≤48小时，符合标准。（5）平均住院日要求≤12天，我院平均住院日8.1天，符合标准。（6）病床使用率要求90—100%，我院比例为125.7%，符合标准。（7）CT、MRI检查阳性率要求≥70％，我院比例CT为82%，MRI为98%，符合标准。（8）治愈好转率要求≥90％，我院比例为95.8%，符合标准。（9）病床周转次数要求≥19次/年，我院次数为57.5次/年，符合标准。
（二）进一步加强医疗安全管理
一是加强医疗安全知识及应急能力培训，定期邀请法律顾问及有关专家进行卫生法律法规、消防安全、职业暴露及医疗风险防范等培训，并对医疗安全（不良）事件及医疗纠纷的典型案例进行全院讨论和警示教育，从中分析医疗安全存在的隐患和问题，及时提出改进措施。
二是积极开展医疗安全应急演练，2015年医院先后组织医疗安全关键环节和重点部门如“120”院前急救、电梯安全、消防安全、职业暴露、耐药菌株、院感暴发、医疗废物泄漏及流失、食堂食品卫生及停电等应急演练10余次，进一步提高了我院医疗安全应急处置能力。
三是进一步加强医疗安全监管，鼓励医务人员主动报告医疗不良事件，深入开展入院病情评估、危急值双向核查、手术安全核查，加强知情告知，重视医患沟通，保障患者及其家属对病情演变进展及诊治情况的有效了解。强化危急重症患者的重点监控、严格执行医院防范措施、实行医疗缺陷责任追究制、严格按照医疗操作规范开展医疗活动及严格执行依法执业制度，保障患者合法权益及医疗安全。同时医务科畅通渠道、提前介入可能发生的医疗纠纷，依法、妥善和及早解决医疗纠纷。
（三）加强急诊绿色通道建设
急诊科是医院的窗口，急诊急救水平的高低，尤其是抢救急危重症患者水平的高低，直接反映一个医院的医疗水平。危重症患者是急诊患者中发病最急、病情最重、变化最快、危险性最大、死亡率最高、发生医疗纠纷最多的患者群体。急诊绿色通道的建立是救治危重症患者最有效的机制。
医院以二甲复评为契机，高度重视急诊绿色通道建设工作，按照《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求，一是进一步完善急诊相关工作制度，制定了重点疾病如急性创伤、农药中毒、急性心肌梗塞等疾病的急诊服务流程与抢救规范，同时加强对每一位急诊医务人员的培训与考核力度，不断提高我院抢救效率和急诊医疗技术水平。二是按照《急诊科建设与管理指南（试行）》及《医院感染管理办法》相关要求对急诊科进行重新布局，重新制作了急诊分诊标示，既方便急诊患者就诊，同时也有效减少了院内感染的发生。三是实行“三无患者”及危急重患者急诊绿色通道，严格实行“先诊疗，后付费”制度，确保每一位危急重症患者都能够得到及时、有效及规范的治疗服务。
（四）临床路径管理
2015年我院继续加强临床路径管理工作，成立了以院长为组长的临床路径管理领导小组，继续实施临床路径管理奖励制度，临床路径管理工作取得了新成绩。截止2015年11月底，我院临床路径涵盖18个专业，60个病种纳入临床路径管理，与2014年相比增加了2个专业及15个病种。截止2015年11月底，我院进入临床路径的病人总数为3744例，执行结束3198例，变异退出546例，入组率56.8%，入组完成率为85.42%，变异率为14.85%，临床路径管理例数占住院患者之比为20.33%，除临床路径管理例数占住院患者之比未达到要求外，其余临床路径管理指标均符合要求。同时与2014年同期相比，我院2015年临床路径入组病例明显增加，且临床路径管理例数占住院患者比例也有所增加。
（五）加强双向转诊工作管理
一是加强双向转诊工作的组织领导。医院领导高度重视该项工作，成立了以医院院长任组长的分级诊疗工作领导小组，由医务科负责双向转诊日常管理，并指定专人负责双向转诊统计与上报工作。二是制定了双向转诊实施方案，明确了双向转诊工作原则、各部门工作职责、双向转诊标准和流程以及监督考核措施，以保障双向转诊工作顺利实施。三是进一步加强分级诊疗工作宣传力度。医院根据眉山市卫计委关于印发《眉山市深入开展分级诊疗服务主题宣传方案》（眉卫发〔2014〕118号）的通知精神，制作了分级诊疗双向转诊宣传展板并印刷了宣传手册发放给每一位住院患者及部分门诊病人，同时通过医院LED不间断宣传双向转诊工作政策。四是加强与乡镇卫生院双向转诊工作联系。我院与区域内所有基层卫生院（共计18家）签订了双向转诊协议，确保双向转诊工作顺畅及有序进行。
(六) 加强医院感染管理工作
1、在降低感染率方面，我院加强医院感染管理监测，对手术科室妇产科、外一科进行严密的监测及定期检查与整改。对手术室等高风险科室进行跟台督查、严格执行清洁消毒制度及无菌操作原则；加强环境卫生监测，督查设备仪器的清洁消毒。每季度医院院感科组织对ICU的地面、天花板及床单元尤其卫生死角进行了彻底大消毒，保证ICU环境清洁。
2、在手卫生规范方面，加强对医护人员手卫生的培训、指导及督查，速干手消毒剂由医院承担支出不计入科室支出，并对各科室实行二级考查制度，要求各科室医务工作人员严格执行操作前、操作后手卫生制度，降低医院感染风险。
我院2015年1—11月我院感染率为1.80%，洗手正确率达到95%，手卫生依从性82.05%。
（七）医院护理工作
1、基础护理合格率≥90％。2、危重患者护理合格率≥90％。3、已在全院病人中100%实施腕带标识制度，提高患者识别准确性。4、开展“跌倒/坠床危险因素评估并采取相应的常规护理措施和针对性护理措施，评估率≥95%。5、开展压疮危险因素评估，对高危患者的评估率≥95%。6、进一步规范病区环境管理，无加床情况。7、实施责任制整体护理，临床护理岗位占全院护士比例≥95%。8、逐步加强临床护士配置，目前重症监护室床护比达2.5:1。9、自2013年起对全院护士实施岗位管理，加强落实专科护士培训制度，专科护士已覆盖重症监护、血液透析、伤口、PICC、肿瘤等专业。10、继续扎实推进“优质护理服务”，深化“以病人为中心”的服务理念，在所有病房全面推行责任制整体护理的服务模式，为患者提供全程规范化护理服务。11、今后将在目前我院每月开展的健康服务进社区、义诊和志愿者服务的基础上，进一步探索护理长期服务和延伸服务模式。
（八）2015年1-11月危急值、手术安全核查和手术部位标示管理工作。危急值管理制度、手术安全核查制度和手术部位标识管理制度与医疗安全息息相关，危急值的执行情况由质控部每月进行抽查，手术安全和查和手术部位标识执行情况平时由手术室负责监督，质控部进行抽查；
1、 2015年1—11月共抽查危执行情况急值10次，共57个，发现不按规定追踪和处置的情况有4个，追踪和处置率92.98%；
2、 2015年1—11月进入手术室抽查手术安全核查、手术部位标识4次共29列，没有发现不按规定进行手术部位标识和手术安全核查的情况，手术部位标识和手术安全核查率100%；
（九）2014年，我院购入结构化电子病历，规范了全院门诊、住院电子病历的书写并对病历进行了严格的质控。
二、我院1—11月份抗菌药物使用情况：
1、我院目前抗菌药物品种数：35种，共48个品规。详细情况见四川省医疗机构采购抗菌药物备案表。
2、 2015年1月-11月住院患者DDD强度：39.16、 48.06、41.88、 31、 36.15、 31.99；31.89；35.78；35.24；34.43；33.86；平均为：36.31。
3、 2015年1月-11月住院患者抗菌药物使用率：65.24%、68.34%、 62.25%、 60.70%、 62.41%、 59.12%；57.96%；59.51%；59.68%；60.70%；62.16%；平均为：61.64%
4、2015年1月-11月我院药占比：33.56%、33.14%、31.49%、32.57%、31.61%、31.52%；30.13%；30.62%；30.67%；31.99%；31.59%；平均为：31.71%、
三、优化服务流程、落实便民措施、美好医院环境
（一）持续改善医院就诊环境及优化服务流程，落实便民惠民措施，医院坚持“一切为了病人，为了病人的一切”的服务理念，对服务流程和多个环节进行了调整和优化。开辟门诊、住院绿色通道，门诊窗口部门实行提前上班、延时下班服务；开展网络、电话、现场预约挂号及预约检查；在挂号、出入院办理、检验等人流区设立转诊服务窗口、增设流动导医服务；各侯诊区安装电视机、开设了wifi无线上网；增设自助挂号、缴费、取报告及住院费用查询等服务；门诊、药房、出入院处增设排队叫号系统，缩短病人就医等候时间，检查、出具报告、窗口服务等时间达到规定要求；门诊大厅导医咨询台，提供健康资料发放、咨询、现场投诉接待、医务盖章及免费电话、充电、轮椅、供水等便民措施；医院各种标识做到统一、清楚、美观，在门诊大厅、急诊科地面设置地标，方便病人就医。
（二）进一步落实公共场所禁烟要求，积极开展控烟健康教育，在门诊、住院部等醒目位置张贴禁烟标识、发挥戒烟门诊及控烟劝导员的作用，努力营造良好的无烟环境。
（三）医院行风办负责医院投诉管理工作，认真对待每一位投诉病人，做到有诉必查、有诉必纠，投诉有登记，反馈有记录。投诉处理反馈率达到95%以上。出院病人满意度达95.35%。职工对医院管理组织机构和医院领导的满意度达95%以上。
（四）认真落实院务公开工作，在网站，院刊，电子显示屏、公示栏内及时公开医院行风建设、各种医疗服务的信息，接受社会的监督。
（五）通过医院网站、微信平台，公布专家坐诊时间，告知患者就诊时段分布信息，引导患者错峰就诊。
（六）加强对患者的隐私保护，门诊各候诊区实行导医分诊制，做到“一室、一医、一患”的诊查制度，治疗室、多人病房私密性保护措施。
（七）加强对志愿者队伍的建设，成立志愿者服务队，主动主动到乡镇、社区，学校、机关、敬老院及街道对广大人民群众宣传防病治病知识，进行健康知识讲座、义诊活动。开展义诊活动14次，健康讲座5次，发放宣传资料8000余份。
（八）我院在园林绿化工作方面，认真按照国务院《城市绿化条例》的有关要求，坚持把绿化作为医院整个工程项目的一项重要内容来抓，得到了领导重视。专家设计方案落实，资金到位，目前医院绿化率70%，绿地率50%达到了预期的绿化效果。医院于2013年8月被眉山市建设局评为“眉山市市级园林式单位”称号。
四、加强医疗行风建设，注重心理疏导工作。
医院成立行风评议领导小组，负责党风党纪、行政工作、财务物价检查监督工作。建立健全基建工程、药品医用耗材招标采购等制度，从而使我院行风建设和反腐倡廉工作有了较为完善的制度保障。继续加强督促检查，纪委、审计部门定期对廉政工作、财务工作进行审核。
党建工作与行政工作同安排、同落实、同检查、同考核，层层签订目标责任书：《2015年党风廉政建设、反腐败工作和行业作风建设目标责任书》，《2015年精神文明建设目标责任书》等。从而有效的预防违法违纪的现象发生。按新《四川省综合医院评审标准》的要求，开展医务人员医德考评工作，进行了院务公开，党务公开，收费及药价公示制度。坚持了每月的医德医风查房，全院职工及党员的政治思想觉悟不断得到提高，一年来，全院职工严守职业纪律，基本做到了廉洁行医、依法行医，优质服务，医患关系进一步改善，医疗服务投诉显著下降，使病员满意率达95%。全年无收受商业贿赂的投诉，医务人员拒收红包1500元。
完善廉政建设相关措施，制定了《彭山县人民医院构建惩治和预防腐败体系基本框架实施方案》，并在全院讲了党课《构建惩治预防腐败体系 净化医疗卫生服务环境》，对新上岗的人员也进行了医德医风相关知识的培训。
在全院大查房中，把医德教育与业务学习放在同等重要的位置，每周由院长亲自带队深入科室与病人面对面交谈勾通，了解病人的需求，解决病人的难题，同时重点了解医务人员的服务及医德医风情况，并作好记录。科室也有专门的医德医风考核记录本，每年对每一位职工进行医德医风考核，并装入医德医风个人档案，将医德医风与晋升晋级及评优评先相结合。
加强行风评议工作，每日深入科室对门诊、急诊、住院、出院病人进行问卷调查，发放调查表3200余份，访视病人2万余人次，满意度均达90%以上；不定期对3871多位出院患者进行了电话回访；督促各病区坚持每月召开一次工休座谈会，定期召开社会监督员会,县纪律检查委员会对我院行风建设群众满意度测评，综合得分93.5分。认真听取病人和家属、社会各届对医院工作的意见建议，对其反映的问题，制定整改措施，要求相关部门、科室及时整改，进一步促进了我院医疗质量服务质量和病员满意度的提高。
五、加强组织管理营造良好氛围。
医院各行政、职能主管部门高度重视改善医疗服务行动工作，加强了服务行动计划和工作成效的宣传，营造良好舆论氛围。一是成立了组织领导机构，制定活动领导小组和工作小组,明确责任要求，实施方案,细化工作措施。二是开展宣传教育。组织开展宣传和思想发动，引导广大干部职工充分认识开展“进一步改善医疗服务行动”活动重大意义；以多种宣传形式增强干部职工参与活动的积极性和主动性，发现并推出先进典型；利用多种媒体形式，宣传‘进一步改善医疗服务行动’活动的进展、成效和先进典型。三是认真落实整改。通过专题座谈会、设置意见箱或其他方式了解和掌握患者对医疗服务的意见和建议，认真查找医疗服务和行业作风建设方面存在的问题，制定整改方案，提出整改措施，明确整改责任。
2015年通过全院职工的共同努力，我院在改善医疗服务工作中取得了一定的成绩，在面对成绩欢欣鼓舞的同时，我们也清醒的认识到医院许多方面还大有潜力可挖，医院将牢牢抓住医疗质量和服务水平两个中心不放松，进一步提高服务质量和服务水平，提高医院管理质量和管理水平，不断深化医院改革，努力做到让群众便捷就医、安全就医、有效就医、明白就医，医疗服务水平明显提升，人民群众看病就医感受明显改善，社会满意度明显提高，努力构建和谐的医患关系。
